| Typ žádosti: | |
| Zadejte Vaše IČ: |
Nepodařilo se dohledat či stáhnout údaje k zadanému IČ. Zkontrolujte jej prosím či doplňte zbytek formuláře manuálně. |
| Právní forma: |
|
| Název žadatele: | |
| Adresa trvalého pobytusídla: | |
| Adresa místa poskytování zdravotních služeb: |
|
| Jméno statutárního zástupce: | |
| Název statutárního orgánu: |
| Název oboru vlastního specializovaného výcviku: | |
| Název oboru: | |
| Název nástavbového oboru: | |
| Název základního kmene, který bude zajišťován: | |
| Název základního kmene, který bude zajišťován: | |
| Vymezení základního kmene: |
|
| Vymezení části specializovaného výcviku: |
Celý
|
| Vymezení části oboru: |
Celý
|
| Vymezení části nástavbového oboru: |
Celý
|
| Max. počet školících míst: |
Zapište počet.
Max. 2 místa na jednoho školitele u základního kmene (dle zákona č. 95/2004 Sb.). Max. 3 místa na jednoho školitele u spec. výcviku (dle zákona č. 95/2004 Sb.). U oboru VPL a u registrujícího poskytovatele ambulantních zdravotních služeb v oboru pediatrie nebo v oboru praktický lékař pro děti a dorost max. 2.
|
| Smluvní zařízení pro teoretickou část: |
|
| Smluvní zařízení pro praktickou část: |
Vaše smluvní zařízení zajišťující povinnou praxi (např. spolupracující nemocnice).
Ponechte prázdné, pokud praktickou část zajišťujete v plném rozsahu. |
| Kontaktní osoba: | |
| Telefon: | |
| E-mail: |
Prohlašuji, že všechny údaje uvedené v této žádosti jsou správné, úplné a zakládají se na pravdě.
Správní poplatek ve výši 1 000,- Kč je nutné uhradit bankovním převodem:
Kompletní žádost včetně příloh můžete zaslat poštou na adresu viz níže nebo elektronickou podobu dokumentů je možné poslat do datové schránky Ministerstva zdravotnictví (ID DS: pv8aaxd)
Ministerstvo zdravotnictví
oddělení lékařských povolání
Palackého nám. 4
128 00 Praha 2
Tel.: +420 224 972 111
E-mail: oddeleniolp@mzcr.cz
www.mzd.gov.cz
Vygenerovaný dokument se právě stahuje do Vašeho počítače.
Stále se snažíme formuláře vylepšovat. Prosíme Vás o zpětnou vazbu na využití tohoto nástroje: