Generátor žádosti o akreditaci

Přílohy k žádosti:

kopie dokladů o odborné a specializované způsobilosti nebo zvláštní odborné způsobilosti nebo zvláštní specializované způsobilosti anebo jiné odborné kvalifikaci garanta oboru a školitele odpovědných za průběh vzdělávání na konkrétním pracovišti.
vyplněný formulář dotazník k žádosti - Informace o personálním zabezpečení a technickém a věcném vybavení pro zajištění vzdělávání nejméně na dobu stanovenou v rozhodnutí.
kopie Rozhodnutí o udělení oprávnění poskytování zdravotních služeb - Informace o druhu a rozsahu zdravotních služeb poskytovaných žadatelem, popřípadě smluvním zařízením, v příslušném specializačním oboru, je-li poskytovatelem zdravotních služeb.
kopie Výpisu z obchodního rejstříku (pouze u právnických osob)

smlouvy o spolupráci s jiným zařízením k zajištění povinné praxe (pokud není povinná praxe zajišťována přímo žadatelem) a vzdělávacích aktivit

plán vzdělávání v základním kmeni

plán atestační přípravy školence

Žádost opatřete kolkem v hodnotě 1000,- Kč (k zakoupení na pobočkách České pošty, s.p.)

Kompletní písemnou žádost (včetně elektronické podoby) v jednom vyhotovení zašlete na adresu:

Ministerstvo zdravotnictví
odbor vědy a lékařských povolání
Palackého nám. 4
128 01 Praha 2

Tel.: +420 224 972 111
E-mail: vlp@mzcr.cz
www.mzcr.cz

Typ žádosti:
Zadejte Vaše IČ:	Nepodařilo se dohledat či stáhnout údaje k zadanému IČ. Zkontrolujte jej prosím či doplňte zbytek formuláře manuálně.
Právní forma:	Fyzická osoba Právnická osoba
Název žadatele:
Adresa trvalého pobytusídla:
Adresa místa poskytování zdravotních služeb:	Stejná jako adresa trvalého pobytusídla Zadat jinou adresu
Jméno statutárního zástupce:
Název statutárního orgánu:

Název oboru vlastního specializovaného výcviku:
Název oboru:
Název nástavbového oboru:
Název základního kmene, který bude zajišťován:
Název základního kmene, který bude zajišťován:
Vymezení základního kmene:	celý vzdělávací aktivity dermatovenerologie – ambulantní péče oftalmologie – ambulantní péče foniatrie – ambulantní péče Celý I.a I.b I.c Vzdělávací aktivity
Vymezení části specializovaného výcviku:	Celý Celý Částečný
Vymezení části oboru:	Celý Celý Částečný
Vymezení části nástavbového oboru:	Celý Celý Částečný
Max. počet školících míst:	Zapište počet. Max. 2 místa na jednoho školitele u základního kmene (dle zákona č. 95/2004 Sb.). Max. 3 místa na jednoho školitele u spec. výcviku (dle zákona č. 95/2004 Sb.). U oboru VPL a u registrujícího poskytovatele ambulantních zdravotních služeb v oboru pediatrie nebo v oboru praktický lékař pro děti a dorost max. 2.
Smluvní zařízení pro teoretickou část:	+ Přidat další Jsme pověřená organizace (IPVZ či LF) a nemáme smluvní zařízení. Vše zajišťujeme sami.
Smluvní zařízení pro praktickou část:	Vaše smluvní zařízení zajišťující povinnou praxi (např. spolupracující nemocnice). Ponechte prázdné, pokud praktickou část zajišťujete v plném rozsahu.